HIV抗体筛查报告空表.docVIP

附表1

HIV抗体筛查报告

REPORTOFHIVANTIBODYSCREENINGTESTING

秘密编号：

SECRETNO.：

送检单位

FROM

送检日期

DATE

年月日

送检样品

SPECIMEN

全血□血浆□血清□

唾液□尿□其它：_____

送检人群

POPULATION

姓名

NAME

年龄

AGE

性别

GENDER

职业

OCCUPATION

国籍

NATIONALITY

民族

ETHNICS

婚姻状况

MARRIAGE

文化程度

EDUCATION

身份证号

IDNUMBER

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

联系电话

PHONE

现住址

ADDRESS

_____省_____市_____县_____乡（镇、街道）_____村_____（门牌号）

户籍地址

PERMANENTADDRESS

_____省_____市_____县_____乡（镇、街道）_____村_____（门牌号）

检测方法

METHODS

检测结果

RESULTS

检测日期

TESTINGDATE

备注

NOTE

酶免实验（ELISA）