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保险业务管理与理赔流程（执行版）

第1章保险业务全流程管理与风险控制

1.1业务前端调查与风险评估

在业务发起阶段，代理人需首先通过“三问”法（询问受益人、询问投保人、询问被保险人）核实客户真实需求，确保投保动机正当，严禁诱导性销售。代理人必须使用“风险问卷”工具，逐项勾选客户职业、健康状况、既往病史及生活习惯等关键信息，并记录客户对风险的认知程度。

系统自动抓取客户历史理赔记录、征信报告及车辆违章数据，利用大数据分析模型，初步标出高风险客户并触发二次人工复核。对于高风险客户，必须启动“双录”（录音录像）强制模式，全程记录销售过程，确保每一笔高风险业务都有据可查，防止虚假理赔。核保员需对投保资料进行“三查”核对（查资料真实性、查业务合规性、查合同条款匹配度），发现不一致立即暂停交易并退回修改。

最终出具《风险评估报告》，明确告知客户潜在风险等级，若客户拒绝如实告知，系统自动锁定投保资格，不得承保。

1.2保单核保标准与准入机制

核保标准依据《保险法》及公司内部《核保手册》，严格区分“可保风险”与“除外责任”，确保承保标的符合保险合同约定的保障范围。针对重大疾病险，系统需预设“疾病清单”，自动剔除已确诊的遗传病、家族性肿瘤及既往症，防止“带病投保”。

对于寿险产品，必须执行“年龄-性别-职业”三要素匹配算法，确保被保险人的年龄处于保险公司规定的承保