身体伤残和精神伤残等级司法鉴定申请书模板.docxVIP

一、申请人基本情况

申请人：

姓名：[申请人姓名]

性别：[男/女]

出生年月：[某年某月某日]

民族：[民族]

职业/工作单位：[职业或工作单位名称，无则填写“无”]

住址：[详细住址]

联系电话：[联系电话]

被申请人（如涉及）：

名称/姓名：[被申请人名称或姓名]

地址/住址：[被申请人地址或住址]

法定代表人/负责人（如被申请人为单位）：[姓名及职务]

联系电话：[被申请人联系电话，如无则填写“不详”]

二、申请事项

1.请求对申请人因[简述受伤原因，例如：“某年某月某日某事故”]所导致的身体损伤进行伤残等级司法鉴定。

2.请求对申请人因上述损伤所引发的精神障碍（如：创伤后应激障碍、抑郁状态等，请根据实际情况填写或删除）进行精神伤残等级司法鉴定。

3.（可根据实际需要增加其他鉴定事项，如：护理依赖程度、误工期、营养期、护理期评定等）

三、事实与理由

（一）案件基本事实

[详细叙述事故发生的时间、地点、原因、经过。例如：某年某月某日某时许，申请人在某地因何原因（如：交通事故、工作中受伤、被他人伤害等）导致身体受到伤害。应简明扼要，突出关键事实。]

（二）伤情诊治情况

事故发生后，申请人被送往[医院名称]进行救治。经诊断为：[详细列出诊断结果，例如：1.急性闭合性颅脑损伤；2.右侧肱骨骨折；3.多处软组织损伤等]。后又于[某年某月某日]至[某年某月某日]在[