2026年慢病延续性护理服务工作计划.docx

2026年慢病延续性护理服务工作计划

一、计划背景与工作目标

（一）背景依据

依据《健康中国2030规划纲要》要求，到2030年要实现全人群全生命周期慢性病健康管理，目前我国高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺）、脑卒中、恶性肿瘤5类主要慢病患者已超3亿人，慢病导致的死亡占总死亡人数的88.5%，疾病负担占总疾病负担的70%以上。据本院2023-2025年出院患者随访数据显示：慢病出院患者30天再住院率为11.2%，其中62%的再住院原因与出院后用药不规范、自我管理能力不足、并发症预警不及时直接相关；83%的慢病患者表示出院后缺乏专业护理指导，仅17%的患者能按规范完成居家健康监测