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医疗安全(不良)事件分析报告(一)

2024年3月15日，我院内科病区发生一起因静脉输液药物外渗导致局部组织坏死的三级医疗不良事件，事件发生后，医院医疗安全管理委员会第一时间启动不良事件调查处置预案，组建由医务科、护理部、药学部、内科病区骨干医护人员及第三方医疗安全质量管理专家组成的专项调查组，通过查阅病历资料、现场访谈、模拟还原操作流程、调取监控录像等方式，开展全链条追溯与系统性分析。

事件基本情况

患者概况

患者李某某，男，78岁，退休干部，既往有20年慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史、10年高血压病史，长期口服硝苯地平控释片控制血压，血压波动在130-150/80-90mmHg之间；有5