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医院信息化与电子病历管理手册（执行版）

第1章总则

1.1适用范围与定义

本手册适用于本院所有临床科室、医技科室及行政职能部门在电子病历系统运行维护（EMR）中的日常操作与管理工作。适用范围涵盖从患者入院到出院的全流程数据流转，包括电子病历的创建、修改、审核、归档以及数据备份与恢复的全过程。

定义中“电子病历”指通过医院信息系统（HIS）与电子病历系统（EMR）集成，以结构化、非结构化数据形式存储的、反映诊疗过程的临床文档集合。定义中“信息化管理”指利用信息技术手段对医院医疗业务、流程、数据及资产进行规划、建设、运行与维护的系统工程活动。定义中“执行版”指本手册已根据最新国家电子病历应用水平分级评价标准及医院实际运行环境，经院务会议审议并通过的正式版本。

定义中“组织架构”指医院内部设立的负责电子病历管理的专门委员会及其下设的执行团队，包括信息化部、医务部、护理部及临床科室负责人。定义中“职责分工”指医院内部各相关部门在电子病历全生命周期中明确的责任边界，确保“谁产生、谁负责、谁审核、谁修改”的原则得到严格执行。

1.2信息化管理目标与原则

管理目标旨在实现电子病历系统运行效率的显著提升，确保病历数据的一致性与完整性，满足国家电子病历应用水平分级评价的三级甲等医院标准。目标设定中，信息化投入产出比（ROI）需达到年度预算的30%以上，且病历质控合格率需稳定在95%