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(2026)医院医疗保障基金使用内部管理制度

为强化医院医疗保障基金使用内部管理，规范诊疗服务行为，保障医保基金安全高效运行，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》及国家、省、市2026年最新医保政策要求，结合本院实际情况，制定本制度。

一、组织架构与职责分工

（一）医保管理委员会

成立医院医保管理委员会，由院长任主任，分管医保、医务、财务的副院长任副主任，成员包括医保科、医务科、财务科、质控科、药学部、信息科、设备科及各临床科室主任。委员会作为医保基金管理最高决策机构，主要职责包括：审议医保基金使用年度计划、重大管理措施；协调解决医保管理中的跨部门问题；审定医保绩效考核结果与奖惩方案；组织应对医保飞检、专项督查等重大事项。委员会每季度召开1次例会，遇重大问题随时召开临时会议。

（二）职能部门职责

1.医保科：负责医保政策的贯彻落实与日常管理，制定医保基金使用细则与操作规范；开展医保费用事前、事中、事后审核；对接医保经办机构，处理结算、拒付、清算等业务；统计分析医保基金运行数据，提交月度、季度分析报告；组织医保政策培训与考核；管理医保投诉与争议处理。

2.医务科：负责制定临床诊疗规范，监督临床科室落实合理检查、合理用药、合理治疗要求；组织病案质量评审，保障DRG/DIP病种编码准确性与诊疗行为匹配度；配合医保科开展违规诊疗行为的调查与处理；将医