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出院患者延续护理服务实施指南

第一章总则

一、服务总体目标

（一）短期目标

通过标准化的延续护理服务落地，实现辖区内二级及以上医疗机构出院患者延续护理服务覆盖率达到85%以上，出院后30天非计划再入院率较服务开展前下降15%-20%，患者延续护理服务满意度提升至92%以上，居家护理不良事件发生率控制在0.1%以内。所有服务流程全部实现可追溯、可核查，杜绝出现服务中断、衔接断层的问题。

（二）中长期目标

用3年时间构建覆盖院内评估、线上随访、上门服务、应急转诊全链条的延续护理服务体系，将服务延伸至所有社区卫生服务中心，实现老年慢性病患者、术后康复患者、孕产妇、低龄患儿等重点人群的延续护理服务全覆盖，打通院内专业护理与居家照护的衔接通道，整体降低全人群慢性病相关医疗支出10%左右。

二、服务政策依据

（一）国家级现行规范

本指南所有操作要求严格对标《全国护理事业发展规划（2021-2025年）》《医疗机构护理核心制度》《互联网+护理服务试点工作方案》《医疗质量管理办法》相关要求，同时符合卫生健康行业标准WS/T431-2023《医院护理质量评价指标》、团体标准T/CNAS17-2021《出院患者延续性护理服务规范》、国家标准GB/T42430-2023《静脉治疗护理技术操作规范》的全部条款。

（二）地方落地配套要求

所有开展延续护理服务的医疗机构必须同步对接本地医保部门出台的居