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慢性病防控与健康教育手册（执行版）

第1章

慢性病预防与生活方式干预

1.1慢性病危险因素识别与评估

需通过“中国居民营养与慢性病状况报告”中的核心指标进行初筛，重点关注高血压、糖尿病、血脂异常及肥胖等四大类疾病的高危人群识别标准，利用血压计测量收缩压及随机血糖检测数据，将人群划分为低危、中危及高危三个等级，为精准干预提供依据。应用“代谢综合征”综合评估模型，将血压、血糖、血脂、体重指数（BMI）及腰围五个维度纳入权重计算，例如当腰围超过85cm或BMI≥28且伴有中心性肥胖时，个体被定义为代谢综合征高危组，这比单一指标更能反映整体代谢风险。

接着，引入“心血管事件风险预测模型”，如Framingham风险评分或中国居民心血管风险预测模型，结合年龄、性别、吸烟史、家族史及血压水平进行量化计算，得出10年冠心病风险概率，以此指导是否需要启动强化干预。同时，利用“心理社会风险量表”筛查抑郁、焦虑及慢性压力水平，因为长期心理压力会激活交感神经，导致皮质醇水平升高，进而通过炎症因子加剧胰岛素抵抗，需同步评估患者的心理适应状态。通过“生活方式问卷”收集吸烟、饮酒、运动频率及睡眠时长等主观行为数据，结合客观体征（如心率变异性HRV降低值）进行交叉验证，识别出存在“行为-生理”双重不良模式的高风险个体。

建立“动态监测档案”，记录近6个月内的血压波动