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影像报告模板

一、报告基本信息区：身份标识与检查背景

此部分旨在快速定位患者及检查的基本情况，确保信息的唯一性与可追溯性。

*患者信息：

*姓名：清晰填写，避免同音字或错别字。

*性别：男/女。

*年龄/出生日期：建议两者至少提供其一，年龄以“岁”为单位，出生日期有助于精确计算及避免年龄记录误差。

*检查号/住院号/门诊号：医疗机构内部唯一标识符，便于病历系统检索与关联。

*申请科室/医师：记录申请检查的临床科室及医师，明确临床需求来源。

*检查日期/时间：精确到分钟的检查执行时间，对动态观察病情变化至关重要。

*报告日期/时间：报告最终签发的时间。

*检查信息：

*检查部位/项目：清晰、具体地描述所检查的解剖部位及具体项目，例如“胸部（平扫）”、“头颅MRI（平扫+增强）”。

*检查设备型号及序列/协议（如适用）：例如CT的层厚、螺距，MRI的序列组合等，有助于其他医师理解图像质量及序列特点。

*临床病史摘要/检查目的：简明扼要地摘录与本次检查相关的临床症状、体征、既往重要病史或明确的检查目的。例如：“咳嗽咳痰两周，发热三天”或“评估已知肝占位性质”。此部分是影像诊断的重要临床导向。

二、影像所见/技术描述：客观、详尽、有序

这是报告的核心组成部分，要求影像科医师基于所见图像，进行客观、准