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(2026年)医院感染事件警示录

2026年一季度全国医疗质量安全监测数据显示，全国各级各类医疗机构报告医院感染暴发事件127起，较2025年同期上升18.3%，其中多重耐药菌感染占比超四成，耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌、艰难梭菌感染案例出现聚集性暴发苗头，直接经济损失估算超2.1亿元，涉及患者病死率达3.2%，较前一年提升0.9个百分点。

2026年3月，沪上某三甲医院呼吸与危重症医学科三病区暴发耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）医院感染事件，该病区开放床位42张，当月收治重症肺炎患者117例，累计报告19例新发肺部感染病例，其中3例进展为感染性休克，1例78岁合并慢性阻塞性肺疾病的患者因多器官功能衰竭死亡。经流行病学调查与环境采样检测，确认暴发的核心传播途径为复用式无创呼吸面罩消毒不规范：该科室使用的12台无创呼吸面罩未按规范采用环氧乙烷灭菌，仅采用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，且消毒后未进行干燥处理，导致CRAB在面罩接口处残留；同时科室未对入院患者常规开展CRAB定植筛查，11名入院时已携带CRAB的患者未被实施接触隔离，造成交叉传播。后续处置中，该医院立即封控该病区3个病室，对所有环境表面进行含氯消毒剂终末消杀，对所有复用呼吸设备建立“双人核对-灭菌登记-生物监测”的全流程管控机制，同时对科室全体医护人员开展CRAB防控专项培训，当月28日起未再出现新增感染病例。该案例