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2026年心衰居家康复上门一科一品延伸护理方案

一、方案背景与政策依据

心力衰竭（以下简称心衰）是各类心血管疾病的终末阶段，我国当前心衰患病率达1.3%，现有患者约1370万，其中65岁以上老年患者占比超75%，患者出院后30天再住院率达15%~20%，1年全因死亡率高达20%~30%，《中国心血管健康与疾病报告2025》数据显示，居家康复依从性不足30%是导致心衰患者不良预后的核心因素。

本方案严格遵循《“健康中国2030”规划纲要》关于慢性病长期照护的要求，落实国家卫生健康委《进一步改善护理服务行动计划（2023-2025年）》“延伸护理服务覆盖80%以上出院慢性病患者”的工作目标，依据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》《老年心力衰竭居家康复护理专家共识2025》制定，以心血管内科“一科一品”专科护理品牌为核心，构建“医院-社区-家庭”三位一体的心衰居家康复照护体系，精准降低患者再住院率与死亡率，提升生活质量。

二、服务对象准入与排除标准

（一）准入标准

1.二级及以上医院明确诊断为慢性心衰（NYHA心功能分级Ⅰ~Ⅲ级），出院后病情稳定≥7天的患者；

2.急性心衰救治后病情稳定≥4周，无严重并发症的患者；

3.患者及家属自愿签署《居家延伸护理服务知情同意书》，具备基本沟通配合能力；

4.居住地在服务机构覆盖半径15公里范围内，居住环境具备基本照护条件。

（二）排除标