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本合同由以下双方于______年______月______日在______签订：

委托方（以下简称“甲方”）：

主体类型：[]企业法人[]其他组织[]自然人

名称/姓名：________________________

注册地址/常住地址：________________________

法定代表人/授权代表/本人（姓名）：________________________

职务：[如适用]________________________

联系电话：________________________

电子邮箱：_________________