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本合同由以下双方于______年______月______日在______签订：

特许人（以下简称“甲方”）

名称：________________________

法定代表人/负责人：________________________

统一社会信用代码：________________________

注册/经营地址：________________________

被特许人（以下简称“乙方”）

名称/姓名：________________________

法定代表人/负责人：________________________（如为个人）

统一社会信用代码/