病史采集与病例分析指南.pdfVIP

病史：1

女性，26岁。消瘦伴烦躁、易怒3个月门诊入院。

参

评分（总分15分）

1．现病史（10分）

（1）根据主诉及相关鉴别询问

①发病诱因：有无劳累、精神紧张、生活不规律，有无服

用减肥药、甲状腺激素类药物（1分）。

②消瘦：体重下降程度与速度（2分）。

③烦躁、易怒情况（0.5分）。

④伴随症状：有无多食、怕热、多汗、手颤、心

悸、颈部增粗、眼部不适或突眼、紊乱（2分）。

⑤有无口渴、多饮、多尿（1.5分）。

（2）诊疗经过

①是否曾到医院就诊，做过哪些检查：甲状腺功能、血

糖、尿糖（1分）

②治疗情况：是否用过抗甲状腺药物，疗效如何（1分）。

（3）一般情况

发病以来睡眠及大便情况（1分）。

2．其他相关病史（3分）

①有无药物过敏史（0.5分）。

②与该病有关的其他病史：有无病、、、

慢性腹泻疾病病史，中有无甲状腺功能亢进症病史。

婚育史（2.5分）。

病史：2

，45岁。皮肤黄染伴食欲减退3天门诊入院。既往发

现HBsAg