2026医保专项整治深层次问题解读.pptxVIP

2026/06/222026医保专项整治深层次问题解读汇报人：医保监管培训部

目录专项整治的深层转向DRG/DIP支付方式下的新猫腻回流药产业链全链条打击医保卡套现与合谋问题治理技术博弈：骗保与反骗保的升级制度缺口与深层治理路径010203040506

专项整治的深层转向01

2026专项整治的信号紧盯群众反映强烈的突出问题和新情况新问题过去监管的特征聚焦明面上的违规重复收费、串换项目有经验的检查员即可发现翻病历、对清单手段相对传统，覆盖面有限难以触及隐蔽问题2026年的关键转向文件明确提出新情况新问题过去没太注意、或监管手段还够不着的地方监管触角向更深、更隐蔽的领域延伸突破传统监管盲区从查得出升级为治得住监管效能质的飞跃

从查得出到治得住维度明面违规（过去）深层问题（2026）发现难度翻病历、对清单即可发现需要数据打通、模型识别涉及主体单一机构多主体、跨链条治理方式罚款、整改制度修补+技术升级典型表现重复收费、串换项目分解住院、回流药产业链、数据造假核心判断：光靠查已经不够了，得把查和治做成一件事

DRG/DIP支付方式下的新猫腻02

DRG/DIP支付改革的双面效应控费效果初显正面成效按病种付费推开后，住院次均费用确实下降从按项目付费到按病种付费，控费机制初步建立新问题浮现逐利动机未变，操作空间转移支付方式变了，但逐利动机没有变旧规则下的违规被压制，新规则下的操作空间被打开监管