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2026年手术室器械灭菌质量管控自查报告

一、自查工作概况

本次手术室器械灭菌质量管控自查于2026年3月10日至3月20日开展，覆盖我院中心供应室、手术部12个洁净手术室、3个日间手术室及2个腔镜中心手术室的器械回收-分类-清洗-消毒-干燥-检查包装-灭菌-储存-发放-使用全流程。自查工作组由院感科牵头，联合护理部、设备科、手术室护士长、供应室护士长及第三方消毒质量检测机构专业人员组成，采用查阅台账、现场核验、采样检测、人员访谈相结合的方式，累计核查复用手术器械2160件次、灭菌设备8台、清洗消毒设备12台，调取2026年1-2月全流程质量记录1247份，访谈一线操作人员42人，全维度排查灭菌质量风险点，确保自查结果真实客观、问题排查无遗漏。

二、现有管控体系运行成效

（一）制度体系落地情况

我院严格执行《医院消毒供应中心管理规范》《软式内镜清洗消毒技术规范》等国家最新标准，2025年修订的《手术室器械灭菌全流程质量追溯制度》《外来器械与植入物专项管理细则》《腔镜器械灭菌操作SOP》已实现全岗位覆盖。2026年1-2月，共完成器械全流程追溯18720批次，追溯记录完整率达99.87%，其中外来器械124批次、植入物317件，全部落实“双人核对+灭菌参数前置审核”要求，未出现植入物灭菌不合格提前放行情况。所有灭菌批次均随附信息追溯码，实现“使用科室-患者-灭菌批次-操作人员”四维度