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医保异地备案个人承诺书

本人，作为医保异地就医备案的申请人，为确保医保异地就医备案信息的真实性、准确性和完整性，维护基本医疗保险基金的安全运行，自愿作出如下郑重承诺：

一、承诺人基本信息

*姓名：[请填写真实姓名]

*性别：[请填写性别]

*出生日期：[请填写出生日期]

*身份证号码：[请填写身份证号码]

*联系电话：[请填写联系电话]

*户籍所在地：[请填写户籍所在地详细地址]

*异地居住/工作/学习地址：[请填写异地详细地址]

*申请备案医保类型：□城镇职工基本医疗保险□城乡居民基本医疗保险

*申请备案原因：□异地长期居住□常驻异地工作□异地转诊□其他（请注明）[请填写具体原因]

二、承诺事项

1.信息真实性承诺：本人郑重承诺，向医保经办机构提交的所有用于异地就医备案的材料（包括但不限于身份证明、居住证明、工作证明、学籍证明、转诊证明等）均真实、合法、有效，所载信息（包括个人基本信息、异地就医原因、异地居住/工作/学习地址等）均准确无误，无任何虚假陈述、隐瞒或伪造。

2.异地就医原因真实性承诺：本人承诺本次申请医保异地就医备案的原因真实存在，符合国家及参保地医保异地就医备案政策规定的条件。如为异地长期居住，本人确实在备案地址长期居住生活；如为常驻异地工作，本人确实在备案地