2026年手术室一次性耗材管控自查报告.docxVIP

2026年手术室一次性耗材管控自查报告

一、自查工作概况

本次自查由医院医务部、护理部、后勤保障部、医学装备部、纪检监察室联合组建专项工作组，依据《医疗机构医用耗材管理办法（试行）》《手术室护理实践指南（2025版）》《省医疗机构高值耗材集中采购落地实施细则》及医院《一次性耗材全流程管控规范》要求开展，覆盖2026年1-6月手术室全部耗材管理环节，涉及普通耗材127类、高值耗材89类，覆盖手术间18间、手术科室12个、耗材供应商21家。自查采用全量数据复盘、现场抽检、流程追溯、人员访谈相结合的方式，累计核查耗材入库记录7216笔、申领出库记录13429笔、手术耗材使用台账31247份、高值耗材溯源档案8762份，现场抽检耗材批次217个，访谈医护人员、耗材管理人员、供应商代表共69人，全面梳理管控漏洞，明确整改方向。

二、管控体系运行基本情况

（一）制度建设与责任落实

2026年上半年更新《手术室耗材分区存储细则》《高值耗材术前核对SOP》《异常耗材使用追溯流程》3项制度，新增《临时耗材采购审批管理要求》《复用类一次性耗材禁止使用清单》2项补充规定，构建“院级-科室-班组”三级责任体系：院级由医学装备部统筹耗材准入、采购、资质审核；科室层面由手术室护士长任耗材管理第一责任人，下设2名专职耗材管理员负责日常入库、申领、盘点；各手术间护理组组长为当班耗材管理责任人，负责术后使用核对、台