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临床诊疗流程与病历书写规范手册（执行版）

第1章总则与职责分工

1.1医疗机构管理制度与准入条件

医疗机构必须严格执行《医疗机构管理条例》及《医疗机构基本标准》，确保执业范围与核准诊疗科目一致，严禁超范围行医。例如，某社区卫生服务中心在执业许可中登记的“全科医学科”不得开展“妇科”手术，否则将面临吊销执照的处罚。所有医务人员入职前必须通过国家统一的医师资格考试，取得《医师执业证书》；护士需持有《护士执业证书》，并注册于所在医疗机构。缺乏有效资质的人员不得独立承担查房、手术等核心医疗活动。

医疗机构需建立严格的准入审查机制，对拟聘用人员的精神健康状况、传染病史及既往病史进行详细评估。对于患有未治愈的艾滋病、病毒性肝炎等传染病的人员，一律不得录用。诊疗行为必须遵循“以患者为中心”的服务理念，医疗机构需设立患者投诉处理绿色通道，确保患者对诊疗过程、费用及隐私保护享有知情权和监督权。医疗机构需定期开展内部合规性自查，重点检查是否存在违规收费、过度医疗或病历造假等违法行为。一旦发现，立即启动内部问责程序，并上报卫生行政部门。

医疗机构需落实首诊负责制，要求首诊医师在患者入院24小时内完成初步诊断并出具《入院记录》，若无法确诊，必须在48小时内完成初步评估并转诊。

1.2临床诊疗核心制度执行

严格执行查对制度，包括三查八对（查全、查准、查及时；对姓名、年龄、性别