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医疗机构病历管理与规范操作手册（执行版）

第1章总则与职责

1.1编制目的与适用范围

本章节旨在明确医疗机构病历管理工作的核心目标，即通过标准化流程确保医疗文书的完整性、真实性、及时性和规范性，为医疗纠纷提供法律证据，同时保障患者隐私安全。适用范围涵盖医院所有临床科室的病历书写、归档、借阅、复印及销毁等全生命周期管理活动，确保从入院记录到出院小结及死亡证明等所有医疗文书均符合《病历书写基本规范》要求。

编制依据严格遵循国家卫生健康委员会发布的《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》及《电子病历应用管理规范（试行）》等法律法规，确保管理措施合法合规。本手册将针对门诊、住院、急诊、儿科、产科及重症医学科等不同业务场景，细化病历书写的具体时限要求、格式模板及重点内容，杜绝因科室差异导致的操作混乱。质量控制重点聚焦于病历结构化程度、逻辑一致性、签名完整性及电子签名有效性，通过定期抽查与绩效考核，将病历质量纳入科室及个人年度评优评先的核心指标。

本手册作为全院统一的管理执行标准，适用于新入职医务人员的岗前培训、在职人员的日常自查以及新入职护士、医技人员的技能考核。

1.2术语与定义

“电子病历”指通过计算机硬件设备，利用电子病历系统支持，实现医疗业务数据记录、传输、处理、存储、检索、查询、分析和处理的医院信息系统。“电子签名”指依据《电子签名法》，由具备相应资质的电子签名人使