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护理护理RCA分析查房

第一章事件回溯：从“看似普通”到“险些致命”的24小时

1.1患者基线画像

项目

内容

性别/年龄

女/78岁

主要诊断

Ⅱ型呼吸衰竭、肺性脑病、COPD急性加重期

合并症

慢性肾功能不全CKD3b期、心功能Ⅲ级、既往卒中史

意识状态

入院时嗜睡，GCS12分（E3V4M5）

高危评分

Braden13分（高度风险）、Morse65分（高度跌倒风险）、CAPSⅢ级（压伤已发生）

家庭支持

独居，丧偶，子女外地，陪护为临时护工

1.2时间轴重建（T=0为事发当日08:00）

时点

护理记录原文

隐藏线索

T-48h

“夜间间断无创通气，晨起血气PaCO?68mmHg”

提示CO?潴留未纠正，但未触发升级方案

T-24h

“患者自行拔除胃管一次，已重置”

非计划拔管事件已发生，却未进入RCA视野

T-6h

“SpO?88%，调高FiO?至50%，未通知医生”

护士独立决策，缺乏跨专业沟通

T=0

“08:00交接班发现患者呼之不应，瞳孔左右，急查CT示大面积脑疝”

最终损害事件

1.3结果层损害

临床：脑疝→去骨瓣减压→遗留左侧偏瘫

经济：住院日延长18天，额外费用￥187400

心理：家属投诉至卫健委，护士出现二次创伤应激

第二章近端原因：把“人、机、料、法、环”拆到最小颗粒

2.1人为因素

子维度

证据片段

失效模式

知识

责任