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病历管理规定1

根据《xx市住院病历质量判断标准》要求,结合我院住院病历运行实际,特制订本规定.医务科作为质量控制部门,负责对本规定进行监督和实施.

一、有关医护人员均应熟知《病历书写规范》及《xx市住院病历质量判断标准》并认真执行,科主任、护士长对本科室病历中存在的问题应及时研究解决,科室有关会议应该把病历质量管理问题作为重点内容之一,科主任为病历质量第一责任人,各科室的病历质量监督员要按要求及时向科室负责人反馈病历运行情况.

二、住院病历必须在24h内完成,首次病程录必须在病人入院后8h内完成,病人出院后病历必须在24h内归档.首次病程录8小时内未完成的每次扣10元,住院病历24小时内未完成的每次扣10元,病人出院后病历72小时内未归档的每次扣50元.

三、病历不允许用胶带、刀片等涂改,如要修改需用双横线,如发现两处以上明显涂改,每份病历扣20元.

四、在检查中发现主诉不能导致第一诊断的扣50元.

五、现病史中必须要有诊断资料,无鉴别诊断的扣20元.

六、首次病程记录中对待诊、待查病人缺诊断讨论(鉴别诊断)或诊断讨论无针对性(形式化,未结合实际病情展开讨论)或无主治以上医师审签,发现一次扣20元(对于上级医师的审签意见应尊重,可以探讨,或探讨后达成一致后执行).

七、对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病人必须要有主治医师查房记录,