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2025年养老服务与老年人健康管理手册

第1章老年人健康档案与基础筛查

1.1电子健康档案标准化录入规范

档案首页需明确标注老人姓名、身份证号、联系方式及入住养老机构日期，系统应自动抓取身份证有效期，并在录入时强制校验年龄是否超过100周岁，若超过则自动提示需补充补充年龄证明或停止录入。基础生命体征数据必须包含静息心率、平均动脉压、收缩压、舒张压及血氧饱和度，录入时须区分白天与夜间时段，白天数据需注明测量时间，夜间数据需注明睡眠时段，确保数据可追溯。

既往病史记录应严格区分新发疾病与既往病史，新发疾病需按“诊断日期-诊断依据-初步治疗方案”格式填写，既往病史则需按“首次确诊时间-确诊方式-当前用药及剂量-最近复查结果”格式填写，避免重复记录。用药管理模块需记录所有处方药、非处方药、中草药及保健品，每项药物必须包含通用名、具体剂量、服用频率、服用时间、过敏史及不良反应记录，严禁使用模糊词汇如“偶尔吃”或“大概吃”。健康宣教记录需体现个性化指导内容，包括饮食禁忌（如低盐低脂）、运动建议（如每日步行时长）、用药注意事项及应急联系方式，记录需包含老人签署的知情同意书编号及签署日期。

数据需遵循“日清周结”机制，每日下午17:00前完成当日数据核对，每周六上午9:00前完成本周数据汇总，系统应自动比对录入数据与原始病历，发现差异率超过5%