完整病历-急性阑尾炎-大病历.docxVIP

患者基本情况

姓名：张某性别：男年龄：三十五岁婚否：已婚

民族：汉职业：职员出生地：本地

入院日期：二零二四年五月十二日记录日期：二零二四年五月十二日

病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

主诉

转移性右下腹痛一天，加重伴恶心四小时。

现病史

患者于入院前一天傍晚，无明显诱因出现上腹部隐痛不适，呈持续性，程度较轻，能忍受，伴轻度乏力，无发热、寒战，无恶心、呕吐，无腹泻、腹胀，无胸闷、心悸。当时未予重视，自服“胃药”（具体不详）后症状未见明显缓解。次日凌晨，疼痛逐渐转移并固定于右下腹部，性质转为持续性胀痛，程度较前加重，影响睡眠。今晨起床后，疼痛进一步加剧，呈阵发性绞痛，伴有恶心，未呕吐胃内容物。无肛门停止排气排便，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿。发病以来，精神、食欲欠佳，大小便基本正常，体重无明显变化。为求进一步诊治，遂来我院急诊，门诊以“腹痛原因待查：急性阑尾炎？”收入我科。患者自发病以来，神志清楚，精神状态尚可，未进食水。

既往史

平素体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史按国家规定进行。

个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史。无吸烟、饮酒等不良嗜好。否认冶游史。职业无粉尘、毒物接触史。

婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有一子，身体健康