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医学服务协议模板

前言

本协议由以下双方本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商达成一致，特签订本协议，以资共同遵守。

甲方（服务提供方）：[医疗机构/医生姓名/诊所名称等，以下简称“甲方”]

法定代表人/负责人：[如适用]

地址：[详细地址]

联系方式：[电话/邮箱]

资质证明：[简述主要执业资质或许可证编号，如“持有相关卫生健康行政部门颁发的《医疗机构执业许可证》”]

乙方（服务接受方）：[患者姓名/监护人姓名，以下简称“乙方”]

性别：[男/女]

出生日期：[年月日]

身份证号：[此处可留空或填写“详见附件”]

联系地址：[详细地址]

联系电话：[电话号码]

紧急联系人及电话：[姓名][电话号码]

鉴于：

1.甲方是一家依法设立并有效存续的医疗机构/具备相应执业资格的专业人员，能够提供本协议约定的医学服务。

2.乙方因健康需求，愿意接受甲方提供的医学服务，并已就服务内容与甲方进行充分沟通。

3.双方在平等、自愿的基础上，经协商一致，达成如下协议，以兹共同信守。

一、服务内容与范围

1.具体服务项目：甲方同意根据乙方的健康状况及需求，提供以下医学服务：

*[例如：门诊咨询服务]

*[例如：健康评估与指导]

*[例如：特定疾病的诊疗服务]

*[例如：康复指导与随访]

*[其他具体服务，请详细列明]

2.服务方式