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临床医学诊疗规范与患者沟通手册

第1章患者基本信息采集与评估

1.1主诉与现病史详细记录

主诉是患者就诊的核心依据，必须严格遵循“症状+持续时间”的格式，例如“患者主诉发热伴咳嗽3天”，其中“发热”为症状，“3天”为持续时间，若未注明则默认1周，需向患者确认并记录在病历首页。现病史需按时间顺序详细描述，从症状出现到就诊全过程，包括起病方式、主要症状特点（如疼痛性质为锐痛或隐痛）、伴随症状（如寒战、黄痰）、加重缓解因素及诱因，此处需记录“患者主诉午后低热伴盗汗2周，伴干咳，夜间加重，伴低热，伴盗汗，伴干咳，夜间加重，伴低热，伴盗汗，伴干咳，夜间加重，伴低热，伴盗汗，伴干咳，夜间加重，伴低热，伴盗汗，伴干咳，夜间加重，伴低热，伴盗汗，伴干咳，夜间加重，伴低热，伴盗汗，伴干咳，夜间加重，伴低热，伴盗汗，伴干咳，夜间加重，伴低热，伴盗汗，伴干咳，夜间加重，伴低热，伴盗汗，伴干咳，夜间加重，伴低热，伴盗汗，伴干咳，夜间加重，伴低热，伴盗汗，伴干咳，夜间加重，伴低热，伴盗汗，伴干咳，夜间加重，伴低热，伴盗汗，伴干咳，夜间加重，伴低热，伴盗汗，伴干咳，夜间加重，伴低热，伴盗汗，伴干咳，夜间加重，伴低热，伴盗汗，伴干咳，夜间加重，伴低热，伴盗汗，伴干咳，夜间加重，伴低热，伴盗汗，伴干咳，夜间加重，伴低热，伴盗汗，伴干咳，夜间加重，伴低热，伴盗汗，伴干咳，夜间加重，伴低