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医院病案管理与统计分析手册（执行版）

第1章总则与基础规范

1.1病案管理概述与核心目标

病案管理是指医院对住院患者出院时产生的临床病历资料，从产生、接收、整理、鉴定、保管、利用到销毁的全生命周期进行科学化管理的过程，其本质是医疗信息的数字化与资产化。②核心目标在于构建“真实、准确、完整、及时、安全”的病案信息库，为临床诊疗、医疗科研、教学培训及卫生政策制定提供可靠的数据支撑。依据国家卫生健康委员会发布的《病案首页数据填写质量评价标准》，病案质量等级评定直接决定病案首页的合格率，合格率达到95%以上为优秀，达到90%为合格。④通过全流程规范化管理，能够有效遏制虚假住院、过度医疗等违法违规行为，提升医疗质量，保障患者合法权益，同时降低医院的运营成本。⑤现代病案管理已从传统的“纸质归档”向“电子病历+数据驱动”转型，强调利用大数据技术挖掘临床价值，实现病案信息的互联互通与共享。建立标准化的操作流程不仅是合规要求，更是医院精细化管理的基石，旨在通过规范行为减少人为差错，确保护理、医疗、教学等科室能高效获取所需信息。

1.2病案质量等级评定标准

病案质量等级评定主要依据《病案首页数据填写质量评价标准》（WS/T313-2009），以病案首页的填写准确率、完整性、规范性为核心指标进行打分。②评分表通常包含主诊断、手术诊断、手术名称、入院诊断、出院诊断、