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危大工程现场监护表

一、基本信息栏

项目名称

填写具体项目全称

项目编码

填写全国建筑市场监管公共服务平台登记编码

危大工程类别

□深基坑工程□模板工程及支撑体系□起重吊装及起重机械安装拆卸工程□脚手架工程□拆除爆破工程□暗挖工程□高处作业□其他：

危大工程等级

□普通危大□超规模危大

工程地点

填写具体至门牌号/经纬度

施工部位

填写具体楼号、轴线、标高范围

建设单位

填写全称

项目负责人

填写姓名及联系电话

监理单位

填写全称

总监理工程师/专业监理工程师

填写姓名及联系电话

施工总承包单位

填写全称

项目负责人

填写姓名及联系电话

专业分包单位

有则填写全称，无则填“无”

分包项目负责人

有则填写姓名及联系电话，无则填“无”

专项方案编制人

填写姓名及职称

专项方案审批人

填写施工单位技术负责人姓名及职称

专项方案论证情况

□已论证□无需论证

论证专家组长姓名

已论证的填写，无需论证填“/”

计划施工周期

填写XXXX年XX月XX日-XXXX年XX月XX日

本次监护施工时段

填写XXXX年XX月XX日XX时-XXXX年XX月XX日XX时

现场监护人员

填写姓名、岗位证书编号、联系电话

旁站监理人员

填写姓名、岗位证书编号、联系电话

作业班组名称

填写全称

班组负责人

填写姓名及联系电话

作业人员数量

填写总人数，其中特种作业人员人

特种作业人员持证情况

□全