骨科手术后血栓预防护理查房记录.docxVIP

骨科手术后血栓预防护理查房记录

日期：2023-10-27

时间：14:00

地点：诊室/查房床旁

主查医生：张三医生

责任护士：李四护士

参与人员：王五医生（骨科）、赵六护师、全体值班护士

患者基本信息

姓名：陈某某

性别：男

年龄：68岁

病例号：XXXX

入院日期：2023-10-20

主诉：右股骨转子间骨折术后第5天

手术类型：右股骨转子间防旋钉内固定术

入院至伤口：肿胀明显，伤口敷料干燥，无渗血

合并症：2型糖尿病（血糖控制稳定）、高血压（控制中）

护理评估

项目

评估结果

生命体征

T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg

疼痛评分（VAS）

2分（无痛，翻身时可轻微不适）

下肢肿胀情况

右下肢较左下肢肿胀（小腿周径差约2cm）

皮肤颜色及温度

双下肢皮肤颜色无发绀，皮温正常，足背动脉搏动良好

活动能力

可在床旁站立，但不能完全行走（需拐杖辅助），左下肢活动正常

DVT风险因素

年龄60岁（是），手术类型（是），糖尿病（是），卧床（是）

药物使用情况

低分子肝素4000IUq.d.皮下注射；阿司匹林100mgq.d.口服

预防血栓措施依从性

病人及家属知晓患肢制动重要性，但未完全理解踝泵运动方式

主要护理问题

深静脉血栓（DVT）风险高

相关因素：高龄、手术、卧床、糖尿病、制动限制

活动能力受限