胸腔积液护理查房.docxVIP

胸腔积液护理查房

第一章查房准备与信息整合

1.1患者信息速览

项目

采集要点

记录示例

基本身份

姓名、性别、年龄、住院号

张某某，女，68岁，住院号：2024-05-132

诊断链

原发病→并发症→合并症

右肺腺癌术后Ⅳ期→恶性胸腔积液→低蛋白血症

置管信息

引流管型号、置入日、外露刻度

12F单腔中心静脉导管，5月15日置入，外露8cm

近24h量化

引流量、颜色、性状、疼痛评分

620mL，暗红色微浑，VAS4分

实验室预警

白蛋白、凝血、感染指标

ALB28g/L，INR1.4，PCT0.48ng/mL

1.2护理诊断优先级排序

1.气体交换受损（与大量积液压迫相关）

2.疼痛（与胸膜刺激、置管相关）

3.营养失衡：低于机体需要（与肿瘤高消耗、蛋白丢失相关）

4.感染风险（与长期置管、免疫抑制相关）

5.知识缺乏（对居家带管自我护理认知不足）

1.3查房物资清单

可视化工具：平板电脑（含PACS影像）、引流曲线动态图

无菌操作：一次性胸穿包、0.5%碘伏、无菌手套3双、透明敷料10×12cm

评估量表：Borg呼吸困难量表、VAS疼痛尺、营养风险筛查NRS2002

宣教材料：二维码动画视频、防水洗澡保护套样品、记录小册

第二章床旁系统评估

2.1呼吸动力学评估

采用视触叩听四步进阶法：

1.视：患者取30°半卧位，观察三凹征及呼吸频率；记录