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护理护理查房病例分析

第一章病例背景与入院评估

1.1患者基本信息

项目

内容

姓名

周某某

性别

女

年龄

67岁

民族

汉族

婚姻

已婚

职业

退休教师

文化程度

本科

医保类型

城镇职工

入院日期

2024-03-1809:45

主诊科室

心血管内科

住院号

20240318017

1.2主诉与现病史

患者自诉“反复胸闷、气促3年，加重伴双下肢水肿1周”。3年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息5-10分钟可缓解，未系统诊治。1周前受凉后症状明显加重，夜间不能平卧，双下肢凹陷性水肿逐渐蔓延至膝部，伴尿量减少（约800ml/24h）、食欲下降、乏力明显。无胸痛放射、无晕厥、无咳嗽咯血。外院心电图示“窦性心律，完全性左束支传导阻滞，ST-T改变”，BNP1240pg/ml，遂转诊我院。

1.3既往史与家族史

高血压病史15年，最高180/110mmHg，平素口服“氨氯地平5mgqd”，血压控制于140-150/80-90mmHg；2型糖尿病10年，口服“二甲双胍0.5gbid”，空腹血糖7-9mmol/L；否认冠心病、脑卒中、慢阻肺、慢性肾病。无手术外伤史。无药物食物过敏史。父母均患高血压，母亲因“脑出血”去世；1姐患2型糖尿病。

1.4入院查体

系统

阳性体征

一般情况

神志清，半卧位，慢性病容

生命体征

T36.4℃，P108次/分，