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医院门诊病历模板

一、病历书写的基本要求

在启用本模板前，首先需明确病历书写的基本原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。内容应重点突出、条理清晰、字迹工整（或录入规范）、语句通顺，避免使用模糊不清或易引起歧义的表述。

二、门诊病历模板及撰写说明

患者基本信息

*姓名：_______________性别：_____年龄：_____岁

*民族：_________婚否：_____职业：_______________

*籍贯/现住址：____________________________________

*联系电话：____________________

*就诊日期：______年____月____日就诊时间：____时____分

*科别：_______________门诊号/ID：_________________

*初/复诊：_____（初诊患者需详细询问，复诊患者重点记录病情变化及新情况）

（一）主诉

*定义：患者就诊时最主要的症状（或体征）及持续时间。

*记录要求：简明扼要，高度概括，通常不超过20个字。能导出第一诊断。

*示例：咳嗽咳痰X天，加重伴发热X天。

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