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冠心病心绞痛护理查房

第一章查房前的系统性准备

1.1患者信息二次核查

核查维度

关键指标

数据来源

备注

身份确认

姓名+住院号+腕带

HIS系统+口头反问

双人交叉核对

诊断版本

最新修正诊断

电子病历“最后记录”

关注24小时内是否更新

过敏史

药物+食物+接触类

护理评估单+家属补充

用红笔在床头卡复写

手术/介入史

支架/搭桥/PCI时间

手术记录+影像号

记录支架品牌与直径

抗栓方案

双抗剂量+时点

医嘱系统+口服药车

核对上次服药到查房间隔

1.2护理文书风险点预检

体温单：查看近72h有无37.8℃以上“低热”，排除隐匿感染导致心率增快诱发心绞痛。

疼痛评估单：确认“疼痛性质”栏是否空缺，空缺者现场补问，杜绝“空项即默认无症状”。

护理记录续页：检索关键词“自行缓解”“未再诉”，若出现≥2次，需警惕护士主观判断替代患者主诉。

1.3物资与设备“四定”

类别

定位

定量

定人

定状态

急救车

护士站右侧通道

肾上腺素10支、多巴胺5支

值班组长每班清点

封条完整+在效期

除颤仪

42床对墙插座

电极板一次性膜2套

责任护士

开机自检通过

舌下含服NTG

治疗室冷藏2-8℃

10片/盒×2盒

药疗班

批号+失效期拍照留档

高流量氧吸装置

设备间3层

湿化瓶已消毒待干

晚夜班护士

氧管无裂纹

第二章床旁评估“七步循环”

2.1看：面色与微循环

重点观察口