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2026年家庭医生签约随访标准化操作指南

第一章总则与工作目标

本指南旨在为基层医疗卫生机构及其家庭医生团队提供一套标准化、规范化、可操作的随访服务流程，以提升家庭医生签约服务的质量和效率，确保居民获得连续性、综合性和协调性的健康管理服务。随着医疗改革的深入和信息技术的发展，2026年的家庭医生随访工作已不再局限于简单的病情询问，而是向全生命周期健康管理、精准化干预和数字化赋能转变。

家庭医生签约随访服务应坚持“以居民健康为中心”的原则，强化医防融合，落实分级诊疗。工作目标主要包括：通过规范化的随访，掌握签约居民的主要健康指标变化趋势；及时发现健康风险因素和疾病早期征兆；提高慢性病患者的规范