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毕业生党员出国（境）留学保留组织关系申请（审批）表

填表日期：年月日

姓名

性别

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出生

年月

入党

时间

籍贯

身份证号

毕业

班级

学号

党籍

状况

正式党员/预备党员

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家庭

电话

微信号

电子

邮箱

QQ号

通讯

地址

国（境）内

国（境）外

国（境）内第一联系人

姓名

（与本人关系）

单位

职务

办公电话

手机号

电子邮箱

国（境）内第二联系人

姓名

（与本人关系）

单位

职务

办公电话

手机号

电子邮箱

国（境）内紧急联系人

姓名

（与本人关系）

单位

职务

办公电话

手机号

电子邮箱

留学国家

-

留学学校（院系）

留学起止时间（年/月）

留学方式

公派/自费

原组织关系所在

党支部名称

原组织关系所在党支部负责人姓名、电话

申请保留组织关系

起止时间（年/月）

-

党费交纳截止时间

本人

申请

（本人签名）年月日

原组织关系所在党支部意见

签字：年月日

院（系）级单位党组织审批意见

签字（盖章）：年