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完整病历范文

病历是医疗工作中不可或缺的重要医疗文书，它系统记录了患者疾病的发生、发展、诊断、治疗及转归的全过程，既是医疗质量的体现，也是临床教学、科研的宝贵资料，同时具有重要的法律意义。一份规范、完整、详实的病历，需要医务人员以严谨的态度、科学的方法进行采集和书写。以下提供一份完整的住院病历范文，供临床参考。

一、一般项目

姓名：张三

性别：男

年龄：五十余岁

民族：汉族

婚姻：已婚

出生地：本地

职业：退休工人

入院日期：2023年X月X日上午X时

记录日期：2023年X月X日下午X时

病史陈述者：患者本人（可靠程度：可靠）

联系方式：（略）

二、主诉

发现血压升高五年余，头晕、头胀伴乏力一周。

三、现病史

患者五年余前无明显诱因于体检时发现血压升高，当时测血压约150/90mmHg，无明显头晕、头痛、胸闷、心悸等不适，未予重视，未规律监测血压及服药治疗。平素偶有劳累后轻微头晕，休息后可缓解，未系统诊治。

一周前，患者无明显诱因出现持续性头晕，呈昏沉感，伴头胀，以双侧颞部为主，程度尚可忍受，无天旋地转感，无恶心呕吐。同时自觉全身乏力，活动后稍加重，休息后略有缓解，无肢体麻木、活动障碍，无言语不清、口角歪斜。无发热、咳嗽、咳痰，无胸痛、呼吸困难，无腹痛、腹胀、恶心呕吐，无尿频、尿急、尿痛。为求进一步诊治，今日来我院门诊就诊，测血压165/100mmH