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2026年门诊慢性病认定审核管理规范

第一章总则

第一条为进一步规范门诊慢性病待遇认定与审核管理工作，保障参保人员慢性病门诊医疗需求，提升医保基金使用效益，维护基金安全，根据国家及省市关于深化医疗保障制度改革的相关政策精神，结合医疗保障工作实际，制定本规范。

第二条本规范适用于参加基本医疗保险的职工和居民（以下简称“参保人员”），涉及门诊慢性病（以下简称“慢病”）的病种管理、申报受理、资格审核、待遇认定、动态复核及监督管理等全流程环节。

第三条慢病认定审核管理应当遵循以下原则：

（一）坚持以人为本，服务优先。优化申报流程，减少证明材料，推进线上办理，为参保人员提供高效、便捷、透明的服务。

（二）坚持客观公正，权责清晰。严格依据临床诊疗规范及医保政策规定进行审核，明确各级经办机构、定点医疗机构及专家的责任。

（三）坚持标准统一，数据赋能。执行统一的慢病病种目录及准入标准，利用信息化手段实现智能审核与人工复核相结合，提升管理精准度。

（四）坚持安全可控，动态调整。加强基金监管，建立慢病资格全周期动态管理机制，防范欺诈骗保行为，确保基金运行平稳。

第四条本规范所指慢病，是指诊断明确、病情相对稳定、需长期门诊治疗，医疗费用较高，且经医疗保障行政部门组织专家评估，纳入基本医疗保险支付范围的慢性疾病。

第二章组织架构与职责分工

第五条医疗保障行政部门负责慢病管理政策的制定、调整与