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医疗质量安全管理年终总结

一、年度工作回顾与总体成效

1.1质量安全指标达成情况

2023年，我院围绕“零事故、零感染、零纠纷”核心目标，建立以数据驱动的闭环管理模式。全年门急诊总量118.6万人次，同比增长8.4%；住院手术4.37万台，其中三四级手术占比62.3%，同比提升4.1个百分点。重点监测指标如下：

指标名称

年度目标

实际完成

同比变化

行业标杆值

住院患者死亡率

≤0.35%

0.29%

↓0.06pp

0.32%

手术部位感染率

≤0.8%

0.53%

↓0.27pp

0.7%

给药差错发生率

≤0.05‰

0.031‰

↓0.019‰

0.04‰

平均住院日

≤7.5天

7.1天

↓0.4天

7.3天

患者满意度

≥90分

92.7分

↑1.9分

91分

1.2重大质量安全事件回顾

全年未发生Ⅲ级及以上医疗质量安全事件；Ⅱ级事件3起，均为围术期低体温导致苏醒延迟，经根因分析后修订《围术期体温管理SOP》，事件发生率由0.12‰降至0.03‰。Ⅰ级事件（近似差错）共27起，全部在24小时内完成RCA并启动PDCA循环。

1.3外部评审与认证

6月通过JCI复评审，评审组对我院“高警示药品双人双签”与“手术Time-out”执行率给予“Outstanding”评价；11月以96.8分通过三甲周期性复审，其中质量安全章节得分率98.2%，位居省内第一方阵。

二、