内镜黏膜下剥离术知情同意书.docx

内镜黏膜下剥离术知情同意书

一、病情与诊疗方案基本确认

患者姓名：____性别：____年龄：____住院号/门诊号：____病变部位：□食管□贲门□胃□十二指肠□小肠□结肠□直肠□肛管□其他____，术前经□普通消化内镜检查□放大内镜□超声内镜□腹部CT/MRI□病理活检□其他影像学检查，目前临床诊断明确为：____（如：食管中段高级别上皮内瘤变、胃窦分化型黏膜内癌、升结肠侧向发育型肿瘤、直肠腺瘤复发等）。经我科ESD诊疗团队结合指南及患者个体情况综合评估，病变符合内镜黏膜下剥离术（以下简称ESD）诊疗指征，拟于____年____月____日实施该项手术。