乡镇卫生院皮肤科医疗文书书写规范.docxVIP

乡镇卫生院皮肤科医疗文书书写规范

一、基本书写原则

1.合法合规原则：所有医疗文书必须由取得执业资质的医护人员书写，实习、试用期医务人员书写的文书必须经本院带教执业医师审核、签名后方可生效；不得伪造、篡改、隐匿、销毁医疗文书，所有修改必须符合规范，修改时应当用红双线划去错误内容，保留原记录清晰可辨，在错误内容上方或旁侧书写正确内容，标注修改时间并签全名，禁止刮擦、粘盖、涂改原始记录。

2.真实准确原则：医疗文书必须客观反映接诊情况，不得臆造病史、体检结果，所有数据必须准确，皮损大小必须标注实际测量值（单位：mm或cm），可辅以常用物品比喻但不得仅用比喻描述；时间记录精确到分钟，生命体征、辅