中医腹痛（肝郁气滞）病历模版.docxVIP

中医腹痛（肝郁气滞）病历模版

一般项目

姓名：XXX性别：□男□女年龄：XX岁民族：XX族

婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶职业：XXX籍贯：XX省XX市

出生地：XX省XX市现住址：XX市XX区XX街XX号XX单元XX室

入院时间：XXXX年XX月XX日XX时XX分病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

联系电话：XXXXXXXXXXX主诉：间断脘腹疼痛XX月（年），加重XX天。

现病史

患者缘于XX月（年）前因情志不遂（情绪激动/工作压力大/家庭纠纷/情志抑郁）出现间断脘腹胀痛，疼痛走窜不定，痛引两胁，每因情志不畅加重，情绪舒缓时疼痛可减轻，初始未系统诊治，自行服用“柴胡舒肝丸”后症状可暂时缓解，但遇情志刺激反复发作。XX天前因与他人争执后上述症状加重，疼痛发作频次增加，每日发作3-5次，每次持续10-30分钟不等，疼痛程度VAS评分4-6分，伴脘腹满闷不舒，嗳气频作，肠鸣矢气后疼痛满闷稍减，纳食减少，夜寐欠安，小便调，大便溏薄不爽、每日1-2次，今日为求系统中医治疗来我院（我院门诊）就诊，门诊以“中医腹痛（肝郁气滞证）”收入院。患者自发病以来，体重无明显增减，无恶寒发热，无恶心呕吐，无呕血黑便，无胸闷心悸，无腰部放射痛，无小便淋漓涩痛。

既往史

既往体质：□良好□一般□较弱既往病史：否认高血压病史，否认糖尿病病史，否认冠心