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中医病案书写管理办法（试行）

第一章总则

第一条为规范中医病案书写行为，保证中医病案资料的真实性、准确性、完整性、规范性，发挥中医病案在医疗服务、教学科研、医院管理、医疗保险、医疗纠纷处理、突发公共卫生事件防控中的支撑作用，依据《中华人民共和国中医药法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《中医病证分类与代码》《中医病历书写基本规范》等法律法规和规范标准，结合全国各级各类中医医疗机构（含中西医结合、民族医医疗机构，下同）实际运行情况，制定本办法。

第二条本办法适用于各级各类中医医疗机构开展中医病案书写、质控、保存、利用等全流程管理活动，西医医疗机构中医科室开展中医诊疗服务的病案书写管理参照执行。

第三条中医病案是医务人员在中医诊疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊中医病案和住院中医病案，是体现中医辨证论治思维、记录中医药诊疗措施、反映中医临床诊疗规律的核心医疗文书。中医病案书写管理应当遵循以下基本原则：

（一）中医特色原则。全面体现中医整体观念、辨证论治核心思想，准确记录中医四诊信息、辨证分析、治法方药及其他中医诊疗措施，保障中医诊疗过程的可追溯性；

（二）真实准确原则。所有记录内容必须客观反映诊疗实际，不得虚构、篡改、伪造、隐匿中医诊疗信息，各类数据、术语、代码符合统一规范要求；

（三）完整规范原则。按照规定格式、内容、时限