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中医郁证（气郁化火）病历模版

科别：中医内科门诊号：[门诊号]住院号：[住院号]记录日期：[YYYY年MM月DD日HH:MM]

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X岁]民族：[汉族/其他]职业：[职业类型]婚姻状况：[未婚/已婚/离异/丧偶]籍贯：[XX省XX市]现住址：[XX市XX区XX街道XX号]联系方式：[手机号码]联系人及关系：[联系人姓名]（[配偶/子女/其他]）

主诉：情绪抑郁/烦躁易怒[X月/X年]，加重伴胸胁灼痛、口苦口干[X周]

现病史：患者缘于[诱因，如：工作压力骤增/家庭情志刺激/情志不遂久病不愈]后，于[起病时间]出现情绪抑郁不畅，偶有心烦急躁，初始未予重视，未规范诊治，症状逐渐加重，渐进出现烦躁易怒，稍遇刺激则情绪失控，近[X周]因[再次情志刺激/劳累/饮食失宜]后上述症状明显加重，伴胸胁、乳房/少腹胀满灼痛，头痛眩晕，目赤耳鸣，口干口苦，饮水不能缓解，胃脘嘈杂吞酸，寐差多梦，易惊醒，小便短赤，大便秘结，[X日一行/干结难解]，为求中医诊治来我院，门诊以“郁证·气郁化火证”收入院/收治门诊。

患者自起病以来，精神状态：较差，烦躁，体重较前变化：[无明显变化/下降Xkg/增加Xkg]，饮食：[食欲减退/多食易饥]，睡眠：较差，多梦易醒，大小便：如上述。

既往史：既往体质：[一般/平素性情急躁，偏于阴虚