护理护理根本原因分析查房.docx

护理护理根本原因分析查房

第一章事件回溯：从“一次跌倒”到“系统裂缝”

1.1场景还原

2024年3月12日08:45，神经内科二病区17床患者李某（女，72岁，脑梗死后遗症，Barthel评分45分）在无人陪护情况下于卫生间跌倒。责任护士王某听到呼叫后赶至现场，发现患者坐于地面，主诉右髋疼痛，VAS评分7分。立即启动跌倒应急预案，通知值班医生、护士长及总值班，行右髋X线示“右股骨颈骨折”。当日15:30在椎管内麻醉下行“右人工股骨头置换术”，术后转入ICU。整个事件直接延长住院日9天，增加住院费用4.7万元，患者家属情绪激烈，提出书面投诉。

1.2信息溯源

为最大限度还原事实，RCA小