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创建平安医院自查报告

我院对照《全国平安医院建设工作方案（2023-2025年）》《医疗机构安全生产管理办法》及属地卫生健康委、政法委、公安局联合印发的《2024年度平安医院建设考核评价细则》要求，于2024年3月10日至3月20日组建由院长任组长、3名分管副院长任副组长，医务科、保卫科、护理部、医患关系办公室、后勤保障科、信息科等12个职能科室负责人为成员的专项自查工作组，按照“科室全面自查、专班重点抽查、问题逐条核验”的流程，采取台账资料核查、现场点位核验、人员访谈询问、应急流程推演等方式，对全院28个临床科室、7个医技科室、11个行政后勤科室及3个外包服务单位的平安医院建设情况开展全维度拉网式排查，共核查各类台账资料127份、现场核验重点区域42处、访谈医护人员、后勤人员及患者家属186人次，梳理形成问题清单27项、责任清单27项、整改清单27项，明确整改责任主体、整改时限及整改要求，确保自查不留死角、不走过场。

一、平安医院建设各项工作推进情况

（一）医疗质量安全管控持续强化。我院严格落实医疗质量安全核心制度，建立“院-科-个人”三级质量管控体系，每月组织一次医疗质量专项检查，每季度开展一次医疗质量大讲评。2023年全年共抽查运行病历3200份、归档病历1800份，十八项医疗核心制度落实合格率达96.2%，其中首诊负责制度、三级查房制度、手术分级管理制度落实合格率达98%以