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院感督查记录及整改记录(一)

2024年6月12日至6月14日，医院感染管理科联合护理部、医务科、后勤保障部、检验科、药学部组成专项督查组，对全院28个临床科室、7个医技科室、3个后勤重点区域开展第二季度院感专项督查，本次督查采用现场查看、台账核验、人员访谈、采样检测相结合的方式，覆盖手卫生、消毒隔离、多重耐药菌防控、医疗废物管理、重点科室院感管控、职业暴露防护、消毒药械及一次性无菌物品管理7大类共42项督查指标，累计出动督查人员21人次，访谈医护、后勤、工勤人员共167人，采集环境物表、手卫生、消毒后器械、消毒药剂有效浓度样本共329份，发现各类问题共76项，当场反馈立行立改问题32项，限期整改问题44项，具体督查记录及对应整改情况如下。

一、院感督查问题明细

（一）手卫生管理专项

本次督查重点核查各科室手卫生设施配置、手卫生依从率、手消液有效期及放置合理性、手卫生知识考核合格率、手卫生监测数据登记完整性，共发现问题12项：

1.内科楼3楼神经内科一病区：走廊公共区域手消液放置点仅2个，不足每20米1个的配置标准，3床、7床、12床床旁未配置手消液，护士站备用手消液有3瓶过期（有效期至2024年5月28日），现场访谈5名护工，手卫生“两前三后”知晓率仅40%，现场抽查10名医护人员手卫生执行情况，依从率为62%，低于医院要求的≥90%的标准。

2.外科楼5楼骨科二病区：治疗室