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社会办医疗机构安全生产自查表

社会办医疗机构安全生产自查表基础信息栏需如实填写机构全称、统一社会信用代码、机构地址、法定代表人、主要负责人、安全生产管理负责人、联系电话、机构类别、诊疗科目、床位/牙椅数、在岗职工数、自查类型、自查时间、自查范围等内容，所有填写信息需与机构执业许可登记信息一致，不得隐瞒、虚报基本情况。

自查基础信息项

填写内容

备注

机构全称

与医疗机构执业许可证登记名称一致

统一社会信用代码

机构地址

精确到门牌号，含各分院、门诊部、执业点地址

法定代表人

联系电话：

主要负责人

联系电话：

安全生产管理部门负责人

联系电话：

机构类别

如综合医院/专科医院/门诊部/诊所/护理院/康复中心/独立医学检验机构/独立影像中心等

诊疗科目

按执业许可登记范围填写

实际开放床位数

牙椅数：

在岗职工总数

其中卫技人员数：

自查类型

□月度常规自查□季度全面自查□年度综合性自查□重点时段专项自查□其他：

自查时间

年月日至年月日

自查范围

如全院/门诊楼/住院部/放射科/氧气站/污水处理站等

自查组组长

签字：

自查组成员

签字：

自查内容覆盖安全生产制度与责任体系、消防安全、医疗质量安全、危险化学品与特殊药品安全、特种设备与大型医疗设备安全、建筑与场所设施安全、后勤保障安全、应急管理、人员安全教育培训、重点场所与重点环节、信息网络与数据安全、治安与反恐