内镜检查治疗知情同意书.docx

内镜检查治疗知情同意书

1.患者基本信息

姓名：________________性别：________年龄：________住院号/门诊号：________________

联系电话：________________家庭住址：____________________________________

药物过敏史：________________既往病史（含心脑血管疾病、凝血疾病、糖尿病、传染病、腹部手术史等）：________________

目前诊断：________________________________________________________________

拟