人流知情同意书模板.docx

人流知情同意书模板

一、患者基本信息

姓名：性别：年龄：岁身份证号：

联系电话：居住地址：配偶/紧急联系人电话：

孕次：次产次：次末次月经时间：年月日

临床诊断：□宫内早孕（停经天，超声提示孕周周+天）□宫内妊娠（周，因医学指征需终止）□剖宫产瘢痕部位妊娠□宫颈妊娠□宫角妊娠□其他

术前超声检查结果：孕囊大小cm×cm×cm，孕囊位置：□宫腔中上段□子宫峡部瘢痕处□宫角□其他，胎心：□有□无

术前辅助检查结果：血红蛋白g/L，血小板×10^9/L，凝血功能（PT/APTT），阴道分泌物清洁度：□Ⅰ度□Ⅱ度□Ⅲ度，传染病筛查（乙肝/丙肝/梅毒/艾滋）：□阴性